心电图上演“模仿秀”,假心梗难倒医生,怪病应该找谁治?_天天快播
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难倒急诊和心内的下壁心梗,病因究竟在何处?
撰文丨序恩
(相关资料图)
急诊风云
“医生!您赶紧来看看,我爸爸快不行了!”一位昏迷不醒的老年男性被家属和抢救员飞快推进了急诊室。
白医生火速迎上前:“患者什么情况?”
“发现的时候已经无意识了,车上拉了心电图下ST段抬高,怕是心梗!”抢救员言简意赅答复道。
“医生,我爸爸之前得过心梗,还做了搭桥,这还没几年怎么又!”
白医生这时候没空细致解答,患者被发现时已经昏迷,发病的准确时间点谁也拿不准,现在每提前一秒确诊治疗都多一分从阎王爷手里把人抢回来的希望。
抢救室的大门隔绝了外界的喧闹,白医生嘱咐护士再拉了一次心电图,自己抓紧翻看着患者简要情况:
患者男,66岁,姓名张强,突发晕倒意识不清,6年前突发心梗,行冠状动脉搭桥术(CABG),后确诊冠状动脉粥样硬化型心脏病(CAD),并发缺血性心肌病,射血分数为25%-30%。
目前口服药物:阿司匹林81mg/d、氯吡格雷75mg/d、阿托伐他汀40mg/d、赖诺普利10mg/d、卡维地洛12.5mg bid。
现场心电图示:下壁ST段抬高、Q波伴有侧壁ST段压低,与急性下壁心肌梗死一致(图1)。
图1 现场心电图,II、III和aVF导联的ST段抬高,I和aVL导联的ST段压低
单纯的旧病复发?滋滋的报告打印声打断了白医生的思路,这时心电结果显示持续的下ST段抬高(图2),但由于动态缺血性改变,抬高幅度有所降低。
图2 急诊室内的第一次心电图。II、III和aVF导联的ST段抬高幅度减少,I和aVL导联的ST段压低得到解决。
一番折腾下来,患者老张居然哼哼着转醒了,白医生赶忙放下手中报告单凑上前:“老先生!醒醒,您叫什么名字?现在有哪里不舒服?”老张略带茫然看了看四周,哑声道:“我怎么来医院了,我老伴儿和儿子呢?”
白医生出言安抚:“您别着急,您刚才在家里昏倒了,家属给你送医院来的,这会儿就在外面,您现在能回答我几个问题吗?您叫什么名字?知不知道现在是几号了?有没有感觉哪里难受?比如胸口疼啊、喘不上来气之类?”
老张闭眼缓了缓劲儿答道:“我叫张强,今天是哪天了......我这有点晕乎,搞不清,好像也没有胸口疼啊,喘不上气好像也还好。”
虽然患者已经转醒,白医生听了他这话心里却还是悬着一颗石头无法落地,“没有胸痛?”如果是急性心梗,怎么能一点胸痛气促都没有?瞟了一眼监护上的血压心率:110/80mmHg、75次/分,都正常,平时血压控制的应该也不错,真是奇怪!看样子得赶紧做个心导管检查。
“假心梗”难倒心内医生
白医生边等待心导管检查结果回报,边打电话约了心内科刘医生会诊:“老刘啊!我急诊白医生!今天收了个心梗病人挺奇怪,麻烦来帮我看看!”
等刘医生忙完,呼哧带喘跑到急诊,刚巧赶上心导管结果“新鲜出炉”,彻底惊掉两位经验丰富医生的下巴:“什么?!没有冠状动脉病变?”
冠状动脉造影显示老张以前做过CABG,建立了两条旁路导管,有慢性完全闭塞(左前降支动脉近端和右冠状动脉口)和其他一些非原发性病变(50%左主动脉病变和50%左环状动脉病变)。然而,没有找到罪魁祸首——冠状动脉病变。
两人面面相觑“老刘,这患者你给收科里去?”
“白医生啊,这人病得是奇怪蹊跷,但是患者又没有冠脉病变,我这也没辙啊,要不先在你这安顿几天,我24小时电话待机,有问题我立马到位,怎么样?我先回去忙了啊!”
白医生再次陷入迷茫,只能先把人送监护室,进行进一步观察治疗。
心导管检查后,其他检查结果也陆续回报,在急诊室抽取的初始肌钙蛋白-I水平出现了变化,肌钙蛋白-I水平达到了0.095纳克/毫升的峰值(正常值
4小时后重复测量数值下降。其他实验室结果显示,白细胞计数为12×109/L↑,钠126 mmol/L↓。
心导管术后30分钟的复查心电图显示ST段偏移消失(图3)。经胸超声心动图检查结果与病史相同,下壁、内侧壁和隔膜内壁无运动,心尖部心肌运动不足。
图3心导管术后30min心电图
家属谈话,峰回路转
既然检查都没什么问题,只能仔细发掘其他临床症状了。
白医生找到了等在休息室的老张家属:“老张刚心脏检查结果出来了,没有什么问题”,还没等家属们松口气,白医生接着问道:“可奇怪就奇怪在这了!心血管正常,我刚趁老张清醒也问了他,说没有胸痛这些表现,但是心电图显示有心梗,你们好好回忆回忆除了这次晕倒,近段时间他还有没有别的奇怪表现?越细致越好!”
“我想起来了医生!我老伴儿大概2个月前开始老是会不记事,越来越频繁,我还以为他是老糊涂了!有时候右手还会有些发抖,还看到他眼睛乱动,突然就迷糊过去几分钟,这不会是有什么大毛病吧!”老张的妻子急的眼泪都快掉下来。
轻度认知障碍、进行性的短期记忆丧失、间歇性的右手震颤伴有非目的性的眼球运动、短暂昏迷,莫非是神经疾病?癫痫?
白医生又请来神经内科的王医生给老张做了脑电图,显示出轻度的迟缓,在给老张查体的过程中,突然发现老张面部肌肉不自觉抽搐起来,是面肌张力障碍性发作!王医生恍然大悟:“我知道了!居然是这个病!”
根据上述症状,你揭晓谜底了吗?
参考文献:
[1]Zeitjian A, Noor B, Chand R. Autoimmune limbic encephalitis mimicking inferior myocardial infarction on ECG. BMJ Case Rep. 2023 Apr 17;16(4):e253754. doi: 10.1136/bcr-2022-253754. PMID: 37068845; PMCID: PMC10111903.
编辑:黄蓝
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